CREDIT CARD PAYMENT FORM
* Please print out and fill up the form below.
Send it by fax along a copy of your credit card (front AND back)  and a copy of your photo ID.
Please make sure your card copy is clear enough to see name and numbers.
下記のフォームを印刷後に記入し、クレジットカード（裏と表）と写真付きIDのコ ピーと一緒にＦＡＸして下さい。
バックの色が濃いカードは、番号とお名前がはっきり見える事をファックス前にご確認下さい。
 FAX#: (213) 612-3704（Los Angeles)


     I ________________________________________ authorize WING MATE CORP. to charge 
            (Name/お名前) 
  $______________________   on my credit card showing below. 
    (Total Amount/総額) 

This payment is for  ___________________________________ (Passanger Name/乗客名）

Authorized By;________________________________(signature/サイン)

Date（日付）:_______/___________
Customer Information
PASSENGER NAME
（搭乗者名）		 　
SCHEDULE 
（DATE & CITIES)
(旅行日程)
DATE:____ /____ /____
         CITIES: from____________ to_____________ 
DATE:____ /____ /____
         CITIES: from____________ to_____________
DELIVERY ADDRESS
（チケット配達先）
　
CARD HOLDER NAME
（カード所有者名）


BILLING ADDRESS
（カード所有者住所）
　
CARD HOLDER PHONE#
(カード所有者のお電話番号)
 (        )
ＦＡＸ（FAX番号）: (        )
CREDIT CARD
クレジットカード 		TYPE OF CREDIT CARD（カードの種類）: 

  VISA / MASTER / AMERICAN EXPRESS / JCB 
 Other（他） :_______________________________

CREDIT CARD#（カード番号 16桁)：

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EXP DATE（有効期限）: ______/_______